启东市职工自费补充保险委托第三方项目

市场询价公告

启东市医疗保险基金管理中心的启东市职工自费补充保险委托第三方项目即将实施，现就该项目进行市场询价调研。

一、项目说明

1.委托第三方经办模式：

启东市职工自费补充保险委托第三方项目实行保险事务共办、管理费率固定、年度考核退出的模式。

（1）保险事务共办

职工自费补充保险由社会医疗保险经办机构和第三方共同经办，分工负责。

职工自费补充保险经办机构主要经办内容：负责基金的筹集；负责提出自费补充保险政策建议，根据上级政策修订服务项目目录、服务标准、考核评价标准等；负责自费补充保险项目审核、结算；负责自费补充保险业务监督、进行内部审计，并对自费补充保险汇总、总结、宣传等，定期召开联席会议；其他上级部门交办的工作。

第三方主要经办内容：负责职工自费补充保险的基金安全；负责督促定点医疗机构因病施诊、合理检查、合理治疗、合理用药，控制目录外药品、诊疗项目及医用耗材的使用；负责做好宣传解释工作；负责对参保人员就诊情况的核实；负责意外伤害医疗费用的调查审核；负责异地就医行为的巡查、核查工作；负责聘请医疗专家对病案和大额医疗费用提供评审意见；协助做好参保人员的待遇发放工作；协助共建医保十五分钟服务圈；协助分担合作项目结算政策调整、便民服务优化系统升级、程序改造等费用；其他合理化服务和增值服务。

（2）管理费率固定

第三方经办管理工作经费按基金收入的固定比例3%计提，用于第三方经办人员费用、办公费用及效益。

（3）年度考核退出

医保中心建立履约考核机制，每年对第三方经办机构工作量、工作质量、工作时效等经办服务工作和工作任务完成情况进行考核，考核不合格的，医保中心有权单方面无条件解除合作协议、取消以后年度的中标资格；因第三方责任造成基金损失或其他的债务，第三方退出前按相关规定结清。

2.参保人员在定点医疗机构住院期间，使用符合南通市自费补充医疗保险报支范围的药品、诊疗项目和医疗服务设施的医疗费用，可享受职工自费补充保险待遇。

3.参保人员在定点医疗机构住院期间，使用基本医疗保险范围外、自费补充保险支付范围内的药品、诊疗项目，并经社会保障卡划卡结算的，起付线以上部分，根据医疗级别不同享受不同的报销待遇。一个医保结算年度内，自费补充保险资金最高支付限额10万元。

参保职工在省外跨省（指江苏省行政区域外）定点医疗机构，使用江苏省社会保障卡刷卡结算住院医疗费用时，其中属于就医地基本医疗保险外的药品、诊疗项目及医疗服务设施的自费费用，即跨省异地就医平台中项目等级为丙类的项目纳入我市职工医保自费补充保险支付范围。

以上相关政策详细内容可在南通市医疗保障网政策法规栏查阅。

4.南通市医疗保障局如有新待遇保障政策从其规定。

二、项目服务要求

（一）提升职工自费补充保险服务能力和水平。商业保险机构承办职工自费补充保险实行单独核算，确保资金安全，保证偿付能力。承保商业保险机构要切实加强管理，控制风险，降低管理成本、提升服务效率，依规、及时、合理向医疗机构或参保人支付自费补充保险赔付费用。商业保险机构在承办职工自费补充保险业务的基础上，可以向参保人提供多样化的其他健康保险产品。

（二）实现职工自费补充保险一站式服务。承保商业保险机构要通过医保信息系统，提供一站式即时结算服务，确保参保人方便、及时享受自费补充保险待遇。

（三）落实承办职工自费补充保险商业保险机构的责任。承保商业保险机构要设立专门机构、配备专业工作人员和办公设备等基本设施，及时办理职工自费补充保险承保和赔付业务。要充分发挥医疗保险机制的作用，与医保中心密切配合，建立健全对医疗机构的考核机制，加强对相关医疗服务和医疗费用的监控，切实承担起运行监管、费用审核、资金结算、政策宣传，查处和办理咨询投诉案件等职责，保证职工自费补充保险的顺利开展。

（四）承担职工异地就诊信息的核查。承保的商业保险机构要利用全国网点优势，为医保经办机构核查参保人员的异地就诊信息，防止个别人员利用虚假资料骗取医保基金。

(五) 承担病案和大额医疗费用评审工作。聘请医疗专家病案和大额医疗费用进行评审，并提出评审意见，评审费用由投标人承担。

（六）强化服务的职能。承保的商业保险机构要成立专门的自费补充保险办公室，统筹负责自费补充保险异地就诊信息核查等相关业务开展；落实1名熟悉基本医疗保险业务；健立健全组织架构，与医保经办机构合署办公，常驻办公人员不少于4人，其中具有医疗专业背景的人员不少于1人，工作时间按经办机构作息时间同步执行，节假日期间必须安排人员值班。

（七）合理化服务和增值服务。协助共建医保十五分钟服务圈，协助分担合作项目结算政策调整、便民服务优化系统升级、程序改造等费用及其他合理化服务和增值服务。

三、其他条件

（1）中标商业保险机构需提供派驻不少于4名工作人员到医保中心工作（人员由医保中心和中标商业保险机构沟通共同委托劳务派遣机构进行招聘、经双方考核通过后由中标商业保险机构负责人员的工资、福利待遇、办公场所、办公设备等资金保障。人员主要从事参与医保中心稽核工作、医保服务工作）；

（2）为贯彻落实党中央、国务院决策部署，加强医疗保障基金监管，坚决打击欺诈骗保行为，切实维护保险基金安全，根据《江苏省医疗保障局关于印发全省医疗保险基金监管实施方案的通知》（苏医保发[2019]25号）要求和基金监管的现实需要，项目增加定点医药机构远程监控建设，建设成本、建成后维护成本，从项目运营结余成本中列支，具体建设方案通过协议予以明确。

四、约定事项

1.上述采购要求为最低要求，不得负偏离，否则视为无效报价。

2.项目服务期一年。

3.参与报价的单位需将法人营业执照复印件和市场询价表于2024年5月15日17:00前，送或寄（以邮戳为准）至江苏益诚建设工程咨询有限公司（启东市万豪花园35号楼4楼），联系人：彭女士，联系电话：13861972607。或发送电子邮件至邮箱:1473319687@qq.com。

4.报价费用说明：本项目报价包括（但不限于）完成本项目所有工作内容的一切费用，包括但不限于服务成本、利润、各种税金、政策性调整风险费及供应商认为需要的其他等所有费用。本项目招标代理服务费及专家评审费由中标单位支付，代理服务费按照《计价格[2002]1980号》《启行审发[2020]9号》规定计取，专家评审费按照苏政务办发〔2023〕40号发放。

5.所有报价单必须加盖报价人公章。

6.采购资金的支付方式：银行转账。

7.采购资金的支付时间、条件：签订合同后30日内支付本年度职工自费补充保险个人缴费部分拨付给中标单位；每季度首月25日前，将本季度职工自费补充保险单位缴费资金部分拨付给中标单位。

8.其他：（1）请报价单位认真核算、如实报价，如发现虚假报价的，报相关部门处理；（2）本次报价仅作为市场调研用，因此价格仅供参考；（3）本次调研询价不接收质疑函，只接收对本项目的建议。

启东市医疗保险基金管理中心

2024年5月10日

附件：

启东市职工自费补充保险委托第三方项目市场询价报价单

项目名称	启东市职工自费补充保险委托第三方项目
报价费率	%

报价单位：

报价单位联系人：

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